mẫu đơn vận hành thử nghiệm

Mình đã có form mẫu đơn xin vận hành thử nghiệm theo form 2.12 của thông tư 27/2015. Nhưng mình chưa biết viết mục 4 trong form này như nào. Mọi người ai có mẫu sẵn thì gửi giúp mình nhé. Mình cảm ơn nhiều./.